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Nouvelles spécialités contre le VIH

En décembre 2021, trois nouvelles spécialités contre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont été mises sur le marché européen : Vocabria® 30 mg comprimé pelliculés (cabotégravir), Vocabria® 600mg suspension injectable à libération prolongée et Rekambys® 900 milligrammes suspension injectable à libération prolongée (rilpivirine).

Une nouvelle bithérapie a récemment été intégrée à la prise en charge des patients contaminés par le VIH. Elle est composée d’une molécule déjà connue dans le traitement par voie orale des patients séropositifs, la rilpivirine ainsi que d’un nouvel antirétroviral, le cabotégravir.

La rilpivirine est un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI). Cette molécule perturbe le fonctionnement de l’enzyme viral ce qui empêche la rétro-transcription de l’ARN viral en ADN circulaire par la cellule humaine infectée.

Le cabotégravir est un analogue structural du dolutegravir et prend place parmi les inhibiteurs de l’intégrase (II) puisqu’il occupe le site actif de l’intégrase du VIH et inhibe son activité en empêchant le transfert de brin pour l’intégration de l’ADN viral à celui de la cellule hôte. Au global, l’association de ces deux substances actives compromettent largement la réplication du VIH chez l’homme.


Ce nouveau traitement ne permet pas la guérison des patients infectés. Il diminue la posologie du traitement des patients contaminés par le VIH en passant d’un comprimé par jour à 6 injections par an, augmentant ainsi leur qualité de vie. Il fait tout de même barrière à la capacité de réplication du virus et tend à s’opposer au maintien d’un faible nombre de cellules immunitaires impliqué dans la pathogénèse ainsi qu’aux conséquences de la contamination jusqu’au stade SIDA.

L’indication pour laquelle l’autorisation de mise sur le marché a été délivrée se limite aux patients HIV controllers c’est-à-dire dont la charge d’ARN viral est inférieure à cinquante copies par millilitre et donc le taux de lymphocytes T CD4+ est supérieur à deux cents par millimètre cube sans antécédent de résistance à un antirétroviral. Le comité de transparence évalue le service médical rendu (SMR) non suffisant dans le reste de la population.

Avant l’initiation du traitement pour la population de patients concernés par l’indication, un essai de tolérance par voie orale est mené. Pendant cet essai de tolérance, on y évalue entre autres la sensibilité du sujet face au principe actif et l’hépato toxicité de la molécule.

Les deux molécules de la nouvelle bithérapie sont administrées par voie orale.

En effet, lorsque les molécules sont sous forme de suspension injectable, leur profil pharmacocinétique est influencé par la lente absorption du principe actif au niveau du muscle fessier. On mesure une concentration maximale environ sept jours après l’injection et une concentration d’équilibre atteinte 44 semaines après cette même injection. Le principe actif reste détectable un an après une administration intramusculaire unique.

En cas d’intolérance et vu l’importance de la demi-vie d’élimination de la formulation injectable par rapport à la voie orale, il serait difficile d’éviter tout effet indésirable par l’arrêt du traitement.

Les trois premières injections doivent se faire à l’hôpital et par un professionnel de santé. Les effets indésirables relevés sont principalement des réactions au site d’injection, des maux de tête, de la fièvre, des nausées, asthénie et myalgies.

Diminuer le nombre de prises pourrait favoriser l’observance de ces patients. Ce paramètre est déterminant pour l’efficacité de la thérapie. La longue demi-vie des médicaments ou l’oubli de doses pourraient tous deux entrainer quelques résistances à cause du passage des concentrations plasmatiques à des doses dites infra-thérapeutiques. Le virus pourrait alors muter et devenir résistant aux deux classes d’antirétroviraux (INTI et INNTI).

Une administration mensuelle diminue les risques de résistance par rapport au schéma d’administration moins régulier (tous les deux mois) surtout concernant la rilpivirine. Un test d’analyse du génome sur l’ADN pro viral est recommandé avant le début du traitement.

Des facteurs biologiques tels qu’un indice de masse corporel (IMC) supérieur à 30 kilogrammes par mètre carré ou bien un sous-typage du VIH1 A6A1 sont associés au risque d’échec de la prise en charge. Si le traitement par injection est arrêté, il est préférable de reprendre une thérapie orale dans un délai correspondant au schéma d’administration des formes injectables soit un ou deux mois après la dernière injection.

Plus de 37 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2020. Seulement vingt-huit millions avaient à ce même moment accès à la trithérapie. Plus d’un million et demi de personnes ont été infectées en 2020. Il est difficile d’atteindre les objectifs de limitation et d’éradication de l’épidémie quand il n’existe pas de traitement curatif. Divers évènements tels que la guérison de trois patients grâce à une greffe de cellules souches dont l’une provenait d’un donneur homozygote pour la délétion de 32 paires de bases codant le gène CCR5 (qui est un récepteur cellulaire utilisé par le VIH en complément du récepteur CD4 pour infecter les cellules humaines) conférant ainsi une résistance au VIH1 et le fait qu’une autre patiente ait miraculeusement guérie du VIH 1, redonnent de l’espoir aux scientifiques.



Alexandra Heitz


Sources :


European Medicines Agency

HAS

Vidal

EMA






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